Pré e Pós Operatório

Psicologia

Quando o paciente busca um serviço de cirurgia bariátrica ele está, em geral, bastante empolgado e motivado com a possibilidade de melhorar e até resolver sua condição de obeso mórbido.


Entretanto, esta mudança exige muito emocionalmente do paciente. Em geral, os pacientes com obesidade severa sofrem desta doença obesidade desde a infância e, ao longo do caminho, foram adquirindo hábitos alimentares e comportamentais que precisam de um tempo para serem identificados e conseqüentemente alterados.


Na avaliação psicológica encontra-se o momento de preparação do paciente para algo extremamente radical em sua vida, que é a cirurgia bariátrica.


Desejar muito a cirurgia não significa que o paciente esteja pronto para mudanças tão significativas. Estas mudanças exigem um paciente com uma estrutura emocional relativamente adequada.


É necessário, na avaliação emocional, que um profissional treinado e especialista em obesidade severa, escute o paciente e conheça sua história de vida, sua história de obesidade, situação familiar etc...


A cirurgia da obesidade exige do paciente.


O novo estomago exige do paciente.


O paciente entende na avaliação psicológica qual é o seu papel nesse processo que inicia ali, no momento em que o paciente está diante do profissional, preparando-se para a cirurgia.


A cirurgia bariátrica é uma cirurgia diferente de qualquer tipo de operação, pois ela inclui o esforço do paciente no seu sucesso. Um paciente que se coloca como passivo, não muda hábitos alimentares, como compulsões, por exemplo, é um paciente que não terá sucesso absoluto.


Já que falamos de compulsão alimentar é importante esclarecer que: se a obesidade é uma doença, o sintoma emocional da obesidade é a compulsão. Este sintoma, comer sem controle, é algo do psicológico e como a doença obesidade, não tem cura, mas tem controle.


Na avaliação emocional então, conhecemos o paciente e preparamos a pessoa para todo o processo pelo qual ela irá viver. Sempre incluímos os familiares ou a pessoa mais próxima, como esposa ou marido, pois sua família deve estar entendendo o processo pelo qual o paciente irá se submeter, para melhor ajudá-lo.


Além disso, sempre conversamos sobre as mudanças que nosso paciente ira vivenciar, isso, em geral, também afeta seu mundo familiar, social, profissional, afetivo e sexual.


A avaliação emocional, portanto protege o paciente, dando-lhe apoio e melhores condições para que possa enfrentar todas as mudanças com mais segurança.


A cirurgia é apenas o começo.


O paciente deve compremeter-se com o atendimento psicológico depois da cirurgia.


Ao longo do emagrecimento muitas questões psicológicas surgirão:

Um emagrecimento rápido, um novo corpo, novas situações de vida no âmbito familiar, profissionais, afetivos...


Hábitos alimentares novos que devem ser conquistados, enfrentamento de compulsões alimentares ou novas compulsões.


O vínculo do paciente com a equipe é fundamental para o sucesso do tratamento a longo prazo.


Cirurgia da obesidade é para toda vida, nosso atendimento ao paciente deverá também ser.


A função do trabalho psicológico no pós operatório é acompanhar o paciente na sua caminhada e ajuda-lo a enfrentar possíveis dificuldades. Em primeiro lugar, é importante colocar que esse pós operatório não tem data para acabar, pois a cirurgia bariátrica é para o resto da vida.


O paciente irá viver diversas transformações ao longo do tempo. É claro que a maioria será afetada pelo seu emocional.


Cabe ao profissional, psicólogo bariátrico, acompanhar esse paciente nas dificuldades.


Quais as dificuldades mais comuns que vemos ao longo do emagrecimento?


Compulsões alimentares

Algum tipo de depressão

Ansiedades

Mudanças na imagem corporal

Muita exigência

Nossa experiência nos mostra que: quanto melhor o paciente esta preparado, trabalho feito no pré-operatório, melhor ele enfrenta qualquer dificuldade no pós-operatório.


Além disso: quanto melhor for o vínculo do paciente com a psicóloga, com mais facilidade ele volta e pede ajuda para superar.


O paciente que mantêm um atendimento regular no pós-operatório, em média uma consulta por mês, é o paciente que se encontra em melhores condições físicas e psicológicas.


Nutrição

As consultas pré-operatórias englobam a avaliação nutricional do paciente, orientações e esclarecimentos quanto à necessidade de alterações de hábitos alimentares imediatos e tardios.


Parâmetros bioquímicos também devem ser considerados e alguns exames serão solicitados para verificar a presença de outras comorbidades que podem estar associadas à obesidade como: glicemia, colesterol, HDL, LDL, triglicerídeo e hemograma.


O exame físico deverá ser realizado e utilizado para o acompanhamento durante a perda de peso, pois algumas enfermidades apresentam sinais e sintomas semelhantes aos apresentados na desnutrição.

Como a capacidade gástrica está reduzida na gastroplastia com derivação em Y-DE-ROUX , em torno de 30ml, as dietas hipocaloricas são rotinas, por isto o acompanhamento nutricional é essencial.


O pós-operatório imediato que compreende as primeiras semanas caracteriza-se por uma fase de adaptação. Sua alimentação é liquida e constituída de pequenos volumes tendo como principal objetivo o repouso gástrico, a adaptação e a hidratação.


Os alimentos sugeridos para esta primeira fase são água, água de coco, chás claros e sucos não ácidos, caldos de carne de gado, ave e verduras. Na segunda e terceira semana segue-se a alimentação liquida completa. Após vinte dias de cirurgia a alimentação vai evoluindo de liquida para pastosa com a introdução de papinhas e carne moída.


A evolução da dieta deve ser acompanhada cuidadosamente para evitar desconforto digestivo como: dor, náuseas e vômitos. O tempo de duração desta fase fica em torno de trinta dias.


Após esta fase a alimentação vai evoluindo gradativamente para consistência cada vez mais próxima do ideal, entretanto o cuidado com a escolha dos alimentos deve continuar, pois a quantidade ingerida diariamente continua pequena, e dependerá do reaprendizado da mastigação e da deglutição lenta o seu sucesso.


As consultas periódicas fazem-se necessárias para o acompanhamento da evolução da perda de peso e para a identificação de carências nutricionais.

Anestesia

Quando o paciente é considerado apto, do ponto de vista clínico e emocional, a realizar a cirurgia, ele então é encaminhado para avaliação pré-anestésica com o anestesiologista. A avaliação será feita em consulta ambulatorial. Esta avaliação visa o conhecimento, por parte da equipe de anestesia, das condições do paciente que será submetido à cirurgia bariátrica, tendo em vista que na maioria das vezes os pacientes obesos apresentam doenças associadas como diabetes, hipertensão, apnéia do sono, asma, entre outras. Também é importante para ter conhecimento das dificuldades técnicas e necessidades especiais de cada paciente.


A anestesia para esta cirurgia, assim como para todos os outros tipos de cirurgia é realizada por um médico especialista em anestesiologia. Este médico permanecerá ao lado do paciente durante toda a cirurgia, sendo responsável pela administração dos anestésicos e pelo controle dos seus sinais vitais.


Para a realização desta cirurgia é feita anestesia geral, em que o paciente fica inconsciente durante todo o procedimento, só despertando quando a cirurgia termina, quando a seguir é encaminhado para a recuperação

A equipe de anestesistas tem importante função na avaliação pós-operatória do paciente bariátrico, quando o mesmo encontra-se na sala de recuperação.


A alta da sala de recuperação para o quarto hospitalar é função exclusiva do anestesista. Nesta ocasião, a analgesia pós-operatória é revisada e ajustada caso a caso, dependendo da necessidade de cada paciente.

Cirurgia

A avaliação pré-operatória tem por objetivo verificar a indicação da cirurgia bariátrica, a apresentação das opções de técnicas cirúrgicas aceitas no Brasil e discussão dos riscos e benefícios do tratamento cirúrgico da obesidade severa e diabetes tipo 2.


São solicitados exames laboratoriais e de imagens que fazem parte da rotina médica, para diagnosticar doenças que impossibilitem o ato cirúrgico ou que devam ser corrigidas antes deste procedimento.


As principais contra-indicações são patologias endócrinas específicas, dependência de drogas lícitas ou ilícitas, cirrose hepática, cardiopatias graves, pneumopatias graves e insuficiência renal crônica.

As revisões de pós-operatório visam orientar sobre os cuidados específicos a serem tomados na fase de adaptação da nova vida. A cirurgia é o início de um processo de mudança de vida, devendo ser acompanhado de perto pela equipe multidisciplinar.


Solicitamos exames para dosar as vitaminas e fazemos uma adequação das medicações utilizadas pelo paciente.


Nesta fase, é fundamental que o paciente obedeça rigorosamente às instruções médicas e nutricionais quanto a sua alimentação, assim como é muito importante a manutenção de um acompanhamento de longo prazo.


Vale a pena lembrar para as mulheres: antes de 2 anos não se deve engravidar!

Fisioterapia

A Fisioterapia é uma especialidade da área da saúde que tem significativa importância na reabilitação do paciente submetido à cirurgia bariátrica,assim como todas as demais especialidades.Cada uma com seus objetivos específicos,visando sempre o bem-estar e evolução positiva dos seus pacientes.


Seus principais objetivos são a prevenção de complicações pulmonares e diminuição da permanência hospitalar,além de contribuir através de orientações específicas,diminuindo a ansiedade pré- operatória e reeducando de forma progressiva alguns vícios respiratórios e até mesmo posturais que acabam prejudicando a recuperação desses pacientes.


Esses objetivos podem ser alcançados através das orientações dadas na avaliação pré-operatória,onde o paciente já inicia a construção do vínculo com o profissional que o acompanhará também após a cirurgia, esclarecendo suas dúvidas e medos, dentro da área de atuação e reaprendendo algumas funções automáticas que antes eram despercebidas.


Por esse motivo, consideramos que a avaliação fisioterapêutica pré-operatória é imprescindível para o sucesso do tratamento.

No pós-operatório os objetivos são alcançados através da mobilização precoce, fazendo com que o paciente saia do leito o mais cedo possível, ainda na sala de recuperação, através de estimulação com exercícios respiratórios e motores, respeitando sempre as condições clínicas de cada um.


Após a transferência para o quarto o paciente é estimulado sempre a evitar a prostração no leito, dando prioridade à poltrona e deambulação (caminhada) progressiva, inicialmente supervisionada e dentro do quarto e, logo em seguida, nos corredores. Nesta fase o paciente está liberado para fazer sua higiene pessoal, inclusive banho de chuveiro.


Portanto deve iniciar a movimentação, seguindo os cuidados anteriormente orientados pelo seu fisioterapeuta. Os exercícios irão progredindo conforme a evolução do paciente. Inicialmente são realizados no leito; sedestação (sentado); ortostase (em pé), onde acrescentam-se as caminhadas e treino em escadas (subida e descida).


Decididamente a cirurgia bariátrica não recomenda repouso a seus pacientes e sim movimentação bem orientada e supervisionada, embora tenhamos sempre que avaliar as condições clínicas com o corpo médico.


É importante salientar que o tórax possui funções elásticas de importância fundamental para a biomecânica respiratória. Por serem órgãos elásticos, os pulmões podem entrar em colapso se não for aplicada uma força externa. Essa força é exercida pelos músculos da respiração e pela pressão intrapleural (pleura=membrana que reveste os pulmões).


O diafragma é o principal músculo da respiração, tem a forma de cúpula e separa o tórax do abdômen. Na inspiração, em um indivíduo em posição ortostática a contração deste músculo se dá de cima para baixo, ou seja, a favor da gravidade, facilitando o trabalho e conseqüentemente sua biomecânica.


Sendo assim, o diafragma do obeso está em desvantagem, devido ao acúmulo de tecido adiposo (gordura) intrabdominal, pois ele necessita realizar uma grande contração para conseguir empurrar o conteúdo abdominal de cima para baixo e ainda fazer uma respiração eficaz. Explica-se assim a necessidade dos exercícios respiratórios de expansão pulmonar.

Fonoaudiologia

Assim como a fala e o caminhar, a mastigação também é uma função aprendida, porém, realizada de forma totalmente automática.


Em se tratando de Cirurgia Bariátrica, o paciente passará por uma mudança muito brusca na sua alimentação logo após a intervenção cirúrgica.


Dessa forma, ele é avaliado e orientado quanto aos aspectos relacionados à mastigação, sucção e deglutição. Assim sendo, a Fonoaudiologia pode colaborar auxiliando para que este processo de modificação alimentar possa transcorrer de forma tranqüila e eficaz.


Os alimentos apresentam-se nas consistências de líquido, pastoso e sólido e, conseqüentemente, ingeridos de forma diferente. A partir do conhecimento do modo de ingestão de cada consistência e da conscientização durante a alimentação é que poderemos obter resultados com sucessos na nova modalidade de vida do paciente operado, favorecendo uma futura ingesta de qualquer alimento em qualquer evento social.


Tendo em vista a facilitação do retorno a alimentação, a Fonoaudiologia e Nutrição buscam, de forma interdisciplinar, orientar os pacientes quanto à introdução dos alimentos: líquidos, pastosos e sólidos.


Após um período de repouso gástrico, em que são ingeridos apenas líquidos, os pacientes recebem atendimento em grupo para trocas de dietas e evolução alimentar com o objetivo de minimizar as dificuldades na introdução da dieta sólida e ingestão de carnes.


Cirurgia Plástica


A cirurgia plástica é equipe coadjuvante no tratamento do obeso e do ex-obeso, sendo indicada geralmente após um ano de estabilidade do peso. A cirurgia plástica no ex-obeso visa à correção da flacidez e dos excessos de pele decorrentes da grande perda ponderal, devolvendo a normalidade do contorno corporal. É geralmente realizada em etapas cirúrgicas conforme cada caso, de modo a reduzir os riscos e melhorar a qualidzade estética dos resultados. As cirurgias comumente realizadas no ex-obeso são:

Mama – Correção da flacidez das mamas, restabelecendo a posição anatômica das glândulas e dos mamilos, podendo ser utilizadas próteses de silicone para aumento do volume mamário. As cicatrizes resultantes são geralmente ao redor das aréolas e em “T” invertido. Em alguns casos as cicatrizes podem ser reduzidas, geralmente quando utilizadas as próteses de silicone. Nos homens, quando necessário realiza-se ressecções ao redor dos mamilos ou em fuso, resultando uma cicatriz horizontal.

Plástica de AbdomeAbdome – Correção do excesso cutâneo do abdome (avental abdominal) e da flacidez muscular dos retos abdominais. A cicatriz resultante geralmente é vertical na linha média do abdome e horizontal sobre o púbis. Em alguns casos, principalmente naqueles pacientes submetidos a cirurgia bariátrica videolaparoscópica podem beneficiar-se da abdominoplastia clássica com cicatriz apenas horizontal suprapúbica.

Plástica de Coxas e BraçosCoxas – Correção da flacidez de pele entre as coxas, sendo as cicatrizes mais freqüentes na região inguinal (virilha), podendo se extender verticalmente na parte interna das coxas.

Braços – Correção dos excessos cutâneos nos braços, sendo geralmente as cicatrizes ao longo da parte interna dos braços. Em alguns casos as cicatrizes podem ser reduzidas ou restritas as axilas.

Plástica de Dorso e NádegasDorso – Em alguns casos pode ser necessária a correção da flacidez ao nível da cintura, no dorso, resultando numa cicatriz horizontal sobre a região das nádegas.

Nas mulheres este procedimento pode ser complementar ao tratamento da flacidez da região glútea (nádegas) e da porção lateral das coxas, não só reduzindo a flacidez como para aumento dos glúteos.

Nádegas – Para correção da flacidez das nádegas podem ser utilizadas próteses de silicone, retalhos dermogordurosos oriundos do dorso com efeito semelhante às próteses, e enxertos de gordura (lipoescultura). As cicatrizes resultantes dependem da técnica empregada.

Culotes – São geralmente tratados com lipoaspiração, mas em alguns casos podem ser necessários ressecções de pele.

Lipoaspiração – É geralmente utilizada para dar refinamento estético nas cirurgias anteriores. A depender do número de áreas a serem tratadas, pode ser realizada num único procedimento posterior as outras cirurgias, no dorso, abdome, flancos, braços, axilas, coxas. Esta gordura lipoaspirada pode ser utilizada para aumento do volume glúteo (lipoescultura), preenchimento de depressões no corpo e também para aumento de volume dos lábios e maças do rosto e preenchimento dos sulcos.

Plástica de FaceFace – Representa geralmente a última etapa cirúrgica no tratamento do ex-obeso. A cirurgia é semelhante a uma cirurgia de face estética, com as mesmas cicatrizes, onde procuramos tratar a flacidez muscular, os excessos de gordura e de pele da face e pescoço. Se necessário podemos realizar a cirurgia das pálpebras neste mesmo tempo cirúrgico. A cirurgia da face gera com freqüência nos paciente uma preocupação com o resultado e com as cicatrizes aparentes.

Na verdade as cicatrizes além de serem de excelente qualidade nesta região, elas ficam escondidas sob o cabelo e atrás das orelhas; a única área mais visível é à frente das orelhas, porém a cicatriz fica sobre uma ruga naturalmente existente. Quanto aos resultados, o que buscamos é uma naturalidade e jovialidade das feições, sem alterações das características individuais; o que buscamos é o restabelecimento da anatomia normal e peculiar de cada paciente.

Outros tratamentos estéticos como toxina botulínica, preenchimentos e peelings são tratamentos complementares aos anteriores.

Diante desta ampla gama de tratamentos propostos é possível compreender o porquê da segmentação em etapas cirúrgicas. As cirurgias no ex-obeso são geralmente de uma amplitude maior, com maior risco de complicações clínicas devido às doenças associadas e um maior risco de trombose de pernas, de modo que o tempo de cirurgia deve ser o menor possível, evitando-se as associações de cirurgias. Na preparação para qualquer das etapas cirúrgicas é rotina realizar uma avaliação de saúde, laboratorial, nutricional e cardiológica no intuito de reduzir ao máximo os riscos cirúrgicos.

O objetivo da cirurgia plástica no ex-obeso é restabelecer a anatomia natural e individual de cada paciente perdida devido à obesidade, devolvendo a auto-estima, equilibrando a auto-imagem corporal e permitindo ao paciente um convívio social normal.

Atividade Física


Importância da atividade física no tratamento da obesidade:


A obesidade definida como uma doença crônica que vem apresentando significativo aumento de incidência mundial desde 2003, necessita, para pacientes com problemas de peso, tratamentos eficazes para diminuição de gordura corporal e comorbidades associadas.


O tratamento bem-sucedido de pacientes severamente obesos, que necessita diminuir quantidades significativas de peso por meio de cirurgia bariátrica, implicam diretamente na adoção de novos hábitos alimentares, de conduta pessoal e de exercícios físicos.


Em relação às atividades físicas somente um terço das pessoas que passam pela cirurgia bariátrica adotam algum tipo de atividade física.


O preparo, tanto psicológico, nutricional e físico para a cirurgia é longo e inclui a diminuição de peso antes do procedimento, o que diminui muito os riscos no pré e pós-operatórios (diabetes, hipertensão, problemas articulares, dificuldades respiratórias, embolia pulmonar, deficiências de vitaminas e minerais e até alguns tipos de câncer).


Sabemos que o obeso mórbido necessita de treinamento físico pré-operatório e que muitas vezes seu estado físico não possibilita grande variedade de treinamentos físicos. Para isso o treinamento funcional e cardiorespiratórios estão no topo das atividades desenvolvidas pelos profissionais envolvidos com qualidade de vida e resultados duradouros.


A grande diferença destes treinamentos com treinadores preparados é o foco, mas voltado para as adequações pessoais e a qualidade de vida do que para a estética corporal, o que acaba acontecendo, mas naturalmente, como conseqüência da prática regular da atividade.


Obesos submetidos à cirurgia bariátrica, apresentam uma significativa perda de massa magra, associada à redução extrema de peso, sendo que a realização de exercícios resistidos (musculação) ameniza a perda de massa magra, melhorando parâmetros como força e resistência muscular localizada sem contar na melhora da flexibilidade e utilização de oxigênio corporal (VO2máx).


Outro ponto que diferencia o emagrecimento com exercício físico associado dos pacientes que só emagrecem é a melhoria na execução nas atividades de vida diária (AVD’s) e imagem corporal e manutenção futura do peso.


Resumindo: para se ter resultados duradouros de emagrecimento e saúde precisamos acreditar, dedicar e persistir na boa prática de ser mais ativos e menos passivos!